Инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца

Инфекционный эндокардит — поражение эндокарда и сер­дечных клапанов, вызванное инфекцией чаще всего бактериальной.

Оглавление:

1. Патанатомия
2. Причины
3. Симптомы и Признаки
4. Диагностика
5. Классификация
6. Лечение и рекомендации
7. Хирургические методы
8. Эндокардит у детей
9. Профилактика
10. Какие могут быть последствия

Патанатомия

Необходимое условие развития инфекционного эндокардита — повреждение эндокарда или эндотелия. Оно может возникать вследствие недостаточности или стеноза клапанов, существования шунта с формированием высокоскоростного потока крови, а также в результате микротравмы, операции, проникновения инородных тел и др. Адгезия тромбоцитов к поврежденному эндотелию приводит к формированию небольшого локального, первоначально стерильного агрегата из тромбоцитов и фибрина (небактериальный тромботический эндокардит), который впоследствии инфицируется циркулирующими в крови возбудителями. Напротив, интактный эндотелий обладает очень высокой устойчивостью к колонизации бактериями. Наиболее частый источник бактериемии — кожа, ротовая полость и глотка.

Способность микроорганизмов прикрепляться к первичному тромбу и колонизировать его широко варьирует и зависит, в том числе, от их способности связываться с фибронектином — поверхностным гликопротеином, обнаруживаемом на многих клетках, включая эндотелиоциты. Если первичный микротромб колонизируется в такой степени, что преодолеваются клеточные и гуморальные факторы защиты хозяина, то начинается бурный рост микрофлоры, и в течение нескольких дней формируется макроскопически определяемая вегетация, состоящая из бактерий (порядка 1010/г), тромба, лейкоцитов и тканевого детрита. Вегетация — отличительная черта ИЭ (рис. 1). Она может образоваться из почти незаметной структуры и достигать в длину нескольких сантиметров.

Чаще всего она прикрепляется на той стороне подлежащей поверхности, которая характеризуется низким давлением, т.е. на стороне предсердия при поражении АВ-клапанов и на стороне с низким давлением при пороке с регургитацией. Такой характер прикрепления обусловлен тем, что движущийся с большой скоростью поток крови повреждает эндотелий именно в этом месте.

Образование вегетаций может вызывать развитие недостаточности клапана или, реже, его обструкцию. Бактериальная инвазия также способна приводить к прямому повреждению клапанных структур с образованием дефектов или разрывов створки и хорд, а также к формированию фистул между полостями сердца или околоклапанного абсцесса.

Редкая форма эндокардита с абсцессом — псевдоаневризма митрально-аортального межклапанного фиброзного сочленения. Она представлена абсцессом фиброзного кольца, расположенным в том секторе кольца АК или МК, который является общим для них обоих. Это выпячивание может сообщаться с полостью или выходным трактом ЛЖ и после разрыва образовывать фистулу в ЛП. Прорастание в ткани может приводить к возникновению нарушений проводимости (например, к полной АВ-блокаде), а также к появлению выпота в полости перикарда.

Протезирование клапанов сопровождается высоким риском развития эндокардита. При установке механических клапанов, как правило, отмечают поражение шовного кольца и высокую частоту формирования парапротезных регургитаций и абсцессов. При установке биологических протезов возможно поражение как кольца, так и створок. На внутривенных катетерах и электродах кардиостимулятора могут формироваться вегетации, а инфекционный процесс способен распространяться в прилегающие ткани.

Образование вегетаций, особенно крупных и подвижных, может приводить к эмболии. В клинической практике эмболию обнаруживают в одной трети-половине случаев, но истинная частота ее распространенности намного выше. Это связано с тем, что эмболия часто протекает бессимптомно. При эндокардите левых камер сердца эмболии подвергаются преимущественно артерии головного мозга, селезенки, почек и нижних конечностей. Возможно развитие метастатических абсцессов. При эндокардите правых камер происходит эмболия ЛА с последующим развитием абсцессов легкого и пневмонии. Пролабирующие в ЛЖ вегетации АК могут быть причиной вторичного инфицирования передней створки МК в результате прямого контакта во время диастолы («целующиеся поражения»).

Поражение почек на фоне ИЭ включает септические эмболии, гломерулонефрит, опосредованный иммунными комплексами, и интерстициальный нефрит, возникающий в результате антибактериальной терапии. Поражение почек при ИЭ сопровождается ухудшением прогноза.

Инфекционный эндокардит приводит к постоянной бактериемии, как правило, легкой степени. Часто, особенно при инфицировании такими агрессивными микроорганизмами, как стафилококки, развивается развернутая картина сепсиса. При отсутствии лечения ИЭ, как правило, завершается летальным исходом.

Инфекционный эндокардит также может развиваться экстракардиально, главным образом, в крупных церебральных и грудных артериях, и приводить к формированию так называемых микотических аневризм, склонных к разрыву.
Источник: medbe.ru

Причины

Название данного заболевания хорошо отражает сущность патологического процесса, потому что возбуждать болезнь могут разные инфекционные агенты.

  1. Стафилококки. Сегодня все чаще можно встретить эндокардит инфекционного типа, который вызывается стафилококком. Обычно его течение наиболее тяжелое по сравнению с остальными возбудителями. Также его течение имеет нозокомиальный характер, то есть такой тип заболевания часто возникает при инфицировании сосудистых катетеров, фистул и артериовенозных узлов.
  2. Стрептококки. Инфекционный эндокардит, который вызван Str. Viridaris, характеризуется постепенным медленным началом. Часто это касается измененных клапанов. Эндокардит, вызванный Str. Boyis. Обычно развивается на фоне патологии ЖКТ, а если говорить конкретно, то это полипоз кишечника, рак толстого кишечника или желудка, язва двенадцатиперстной кишки или желудка. Если возбудителем является р-гемолитический стрептококк, то пациент, скорее всего, страдает сахарным диабетом или другим сердечным заболеванием. Течение этой формы обычно тяжелое.
  3. Сальмонеллы. Они редко являются возбудителями эндокардита. Если такое вес же происходит, это касается поврежденных аортального и митрального клапанов. Сальмонеллы также могут поразить эндотелий сосудов.
  4. Менингококки. Данная форма недуга также встречается редко, но его развитие происходит на фоне менингита. Повреждается клапан, который ранее поврежден не был.
  5. Грибковый эндокардит. Он развивается у пациентов, которые перенесли операцию на сосуды или сердце, переболели грибковой инфекцией, а также у наркоманов, которые вводят наркотики внутривенно. Способствуют развитию недуга иммунодефицитные состояния, имеющие разную этиологию, к примеру, это может быть ВИЧ-инфекция.
  6. Синегнойная палочка. Этот возбудитель затрагивает предварительно измененные и интактные клапаны, расположенные как на правой, так и на левой половине сердца. Протекает заболевание, вызванное синегнойной палочкой, тяжело, а лечению поддается трудно.
  7. Микроорганизмы группы НАСЕК. Поражение распространяется на протезированные клапаны, причем в этом случае болезнь развивается через год после того, как было сделано протезирование. Также поражение может затронуть предварительно измененные естественные клапаны.
  8. Бруцеллы. Обычно эта форма встречается у тех людей, которые имели контакт в животными, пораженными бруцеллезом. При этом поражение обычно захватывает трикуспидальный и аортальный клапана. Общий анализ периферической крови выявляет лейкопению.

Источник: cardio-life.ru

Симптомы и Признаки

Острый инфекционный эндокардит обычно начинается внезапно с высокой температуры тела (39-40 °С), значительного возрастания частоты сердечных сокращений, утомляе­мости и быстрого обширного повреждения клапана. Отор­вавшиеся эндокардиальные вегетации (эмболы) часто переносятся с кровью в другие органы и создают дополнительные очаги воспаления. В основании инфицированных сердечных ­клапанов и везде, куда попадают инфицированные эмболы, могут развиваться абсцессы. Если сердечные клапаны перфорируются, то в течение нескольких дней ­развивается их тяжелая недостаточность, а у некоторых людей — шок, при этом почки и другие органы перестают функционировать (такое состояние называется септическим синдромом). Воспаление артерии может ослабить стенки кровеносного сосуда, вызывая их разрыв, потенциально опасный для жизни, особенно если сосуд находится в мозге или близко к сердцу.

Подострый инфекционный эндокардит иногда длится ­несколько месяцев, прежде чем повреждение клапана или эмболия заставят врача заподозрить диагноз. Симптомы ­могут заключаться в утомляемости, небольшом повышении температуры тела (37-38 °С), потере веса, потоотделении и снижении количества эритроцитов (анемии). Врач запо­дозрит эндокардит, если у пациента долгое время повышена температура и нет никакого очевидного очага инфекции; если появляется новый сердечный шум или существовавший шум изменился; увеличилась селезенка. Иногда на коже появ­ляются мелкие пятна, похожие на крошечные вес­нушки; такие же пятна обнаруживаются и на белках глаз или под ногтями. Это микрокровоизлияния, вызван­ные забросом в мелкий сосуд эмбола, оторвавшегося от клапана сердца. Большие эмболы могут вызывать боль в животе, ­внезапную закупорку артерии в руке или ноге, инфаркт или инсульт.

К другим симптомам острого и подострого инфекционного эндокардита относятся озноб, боль в суставах, бледность кожи, учащение сердечных сокращений, появление болезненных узелков под кожей, cпутанность сознания и появление крови в моче.

Эндокардит искусственного клапана сердца может быть острым или подострым. По сравнению с воспалением естественного клапана инфекция искусственного клапана чаще распространяется на сердечную мышцу в основании клапана и ослабляет его. В этом случае необходимы экстренная операция и замена клапана, потому что сердечная недостаточность из-за тяжелого повреждения клапана угрожает жизни. Кроме того, не исключено повреждение проводящей системы сердца, а возникающее в результате замедление сердечных сокращений может вести к внезапной потере сознания или даже смерти.
Источник: zdorovieinfo.ru

Диагностика

Учитывая зачастую стертое течение инфекционного эндокардита, для его подтверждения необходимы инструментальные и лабораторные методы диагностики. Наиболее часто используемым инструментальным методом диагностики инфекционного эндокардита является эхокардиография, которая может осуществляться как через переднюю поверхность грудной клетки, так и путем введения датчика в пищевод. Последний вариант исследования наиболее чувствителен и очень рано позволяет выявить вегетации при инфекционном эндокардите. Эхокардиография, помимо диагностики заболевания, позволяет оценить функцию сердца и степень поражения клапанов. Полезными при инфекционном эндокардите являются электрокардиография для выявления аритмий и признаков увеличения отделов сердца, а также рентгенография органов грудной клетки, позволяющая определить застой в легких. Однако, без дополнительных методов исследования порой диагноз инфекционный эндокардит установить невозможно.

Из лабораторных методов диагностики при подозрении на инфекционный эндокардит в первую очередь выполняют бактериологический посев крови, позволяющий выявить возбудитель и соответственно назначить оптимальную антибактериальную терапию. В общем анализе крови можно обнаружить воспалительные изменения. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи при инфекционном эндокардите позволяют установить поражение других органов.

Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита проводится с острой ревматической лихорадкой и ревматоидным артритом с системными проявлениями, системной красной волчанкой и узелковым полиартериитом, с неспецифическим аортоартериитом и антифосфолипидным синдромом. Инфекционный эндокардит также необходимо дифференцировать с генерализованными формами сальмонеллеза и бруцеллезом, брюшным тифом и другими инфекционными лихорадочными заболеваниями, злокачественными новообразованиями (лимфомами и лимфогранулематозом) и сепсисом.
Источник: medmir.by

Классификация

По происхождению различают первичный и вторичный инфекционный эндокардит. Первичный обычно возникает при септических состояниях различной этиологии на фоне неизмененных клапанов сердца. Вторичный — развивается на фоне уже имеющейся патологии сосудов или клапанов при врожденных пороках, заболевании ревматизмом, сифилисом, после операции по протезированию клапанов или комиссуротомии.

По клиническому течению выделяют следующие формы инфекционного эндокардита:

  1. острая — длительность до 2 месяцев, развивается как осложнение острого септического состояния, тяжелых травм или медицинских манипуляций на сосудах, полостях сердца: нозокомиальный (внутрибольничный) ангиогенный (катетерный) сепсис. Характеризуется высокопатогенным возбудителем, выраженными септическими симптомами.
  2. подострая – длительность более 2 месяцев, развивается при недостаточном лечении острого инфекционного эндокардита или основного заболевания.
  3. затяжная.

У наркоманов инфекционный эндокардит — является клиническими особенностями молодой возраст, стремительное прогрессирование правожелудочковой недостаточности и общей интоксикации, инфильтративное и деструктивное поражение легких.

У пожилых пациентов инфекционный эндокардит обусловлен хроническими заболеваниями органов пищеварения, наличием хронических инфекционных очагов, поражением сердечных клапанов.

Различают активный и неактивный (заживленный) инфекционный эндокардит.

По степени поражения эндокардит протекает с ограниченным поражением створок сердечных клапанов или с поражением, выходящим за пределы клапана.

Выделяют следующие формы течения инфекционного эндокардита:

  • инфекционно-токсическая — характерна транзиторная бактериемия, адгезия возбудителя на измененный эндокард, образование микробных вегетаций;
  • инфекционно-аллергическая или иммунно-воспалительная — характерны клинические признаки поражения внутренних органов: миокардита, гепатита, нефрита, спленомегалии;
  • дистрофическая – развивается при прогрессировании септического процесса и сердечной недостаточности. Характерно развитие тяжелых и необратимых поражений внутренних органов, в частности — токсическая дегенерация миокарда с многочисленными некрозами. Поражение миокарда возникает в 92 % случаев затяжного инфекционного эндокардита.

Лечение и рекомендации

В комплексе лечения инфекционного эндокардита, конечно же, на первом месте стоит адекватная противомикробная терапия.

Учитывая, что наиболее часто встречающимися возбудителями является грамположительная флора, лечение можно начинать с бензилпенициллина в дозе 12–30 ЕД /сут. Курс в среднем составляет 4 недели. Хороший эффект, особенно при инфекционном эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком, оказывает комбинация пенициллина с аминогликозидами, в частности с гентамицином в дозе 1 мг/кг веса больного каждые 8 часов. Из других антибиотиков используют полусинтетические пенициллины, ванкомицин 30 мг/сут. в 2 приема внутривенно; цефтриаксон в дозе 2 г/сут.

При энтерококковом эндокардите, развивающемся, как правило, после вмешательств на желудочно-кишечном тракте или мочеполовых путях, в связи с неэффективностью цефалоспоринов чаще используют ампициллин (12 г/сут.) или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами.

Большие трудности связаны с лечением больных инфекционным эндокардитом, возбудителями которого является грамотрицательная флора, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др. В подобных случаях назначают цефалоспорины второго и третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон), ампициллин (8–12 г/сут.), карбенициллин (30 г/сут.) в сочетании с аминогликозидами. Используют большие дозировки для длительного (в течение 4–6 недель) внутривенного или внутримышечного введения.

В лечении используют другие средства с антибактериальными свойствами, например диоксидин 60–100 мл внутривенно капельно. Вводятся по показаниям антистафилококковая плазма, антистафилококковый глобулин и др.

При выраженных иммунологических проявлениях (тяжелое течение гломерулонефрита, миокардит) и недостаточном влиянии на эти процессы антибиотикотерапии на определенных этапах болезни присоединяют гормоны (преднизолон 15–30 мг/сут.).

Определенную помощь в лечении инфекционного эндокардита, особенно при сложностях с антибактериальной терапией, оказывают немедикаментозные методы лечения – аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК), плазмаферез. На фоне АУФОК достигается обеззараживающий эффект, коррекция микроциркуляторных, иммунологических нарушений. Плазмаферез особенно показан при выраженном интоксикационном синдроме, аутоиммунных процессах с увеличением циркулирующих иммунных комплексов, а также при расстройствах кровообращения.

Хирургических методы

Следует помнить о возможности и необходимости использования хирургических методов лечения инфекционного эндокардита. Показания к хирургическому лечению:

  • нарастающая сердечная недостаточность при грубых клапанных дефектах, устойчивая к лекарственной терапии;
  • прогрессирующая сердечная недостаточность на фоне длительно не контролируемой инфекции (как правило, при грамотрицательной флоре и грибах);
  • рецидивирующий тромбоэмболический синдром;
  • большие и очень подвижные вегетации на клапанах (по заключению УЗИ сердца);
  • абсцессы миокарда и клапанного кольца;
  • повторные ранние рецидивы инфекционного эндокардита.

Как правило, проводят иссечение пораженных участков с одновременным протезированием разрушенных клапанов.
Источник: diagnos.ru

Эндокардит у детей

У детей наиболее часто встречающейся формой является инфекционный эндокардит. Симптоматика болезни складывается из следующих синдромов: острый токсикоз, воспалительное поражение эндокарда, закупорки сосудов тромбами, которые могут отрываться от поражённого миокарда.

Чаще всего у детей при первичном воспалительном процессе поражаются аортальный и митральный клапаны, при вторичном бактериальном эндокардите патология затрагивает непосредственно внутреннюю оболочку сердца.

Симптомы и течение заболевание схожи с таковым у взрослых, негативные изменения развиваются более динамично и приводят к тяжёлому поражению внутренних органов с выраженной сердечной, почечной или печёночной недостаточностью.

Диагностика базируется помимо анализов крови и мочи на ЭКГ исследовании и высеве возбудителя. ЭКГ можно проводить в медицинском учреждении или дома, позволяющий измерять основные функциональные характеристики работы сердца у детей от пяти лет.

В лечении чаще используют большие дозы пенициллина или его сочетание с гентамицином, необходимо помнить, что количество лекарственного средства индивидуально и рассчитывается исходя из массы и возраста ребёнка. В иммуновоспалительную фазу дополнительно показано применение аспирина, ибуфена, диклофенака и других противовоспалительных препаратов.
Для детей крайне важно проводить профилактику подобного рода патологий, используя санацию очагов хронической инфекции: кариес, гайморит, хронический тонзиллит и др. Также эффективна антибактериальная терапия заболеваний, которые сопровождаются высокой температурой тела.
Источник: kardi.ru

Профилактика

Профилактика бактериального эндокардита заключается в санации (ликвидации) очагов х ронической инфекции. Наиболее частые очаги инфекции – это воспалительные заболевания ЛОР органов (тонзиллит, гайморит, синусит), а так же всевозможная воспалительная патология ротовой полости.

Еще несколько лет назад существовала рекомендация о поголовном профилактическом назначении антибиотиков перед проведением малых операций, в основном стоматологических. Эта профилактика осуществлялась в виде однократного приема 2 г. Амоксицилина за 1 час до предполагаемого вмешательства, таким образом, антибиотик как бы подстраховывает иммунную систему.

В настоящее время профилактическое применение антибактериальных средств показано в основном только пациентам, относящимся к группе риска. В первую очередь это пациенты с наличием пороков клапанов, в том числе пролапса.

К сожалению, что сейчас, что раньше многие специалисты, в том числе и стоматологи, часто пренебрегают этими рекомендациями, ведь бактериальный эндокардит не развивается через день два, этот процесс затягивается на недели. К этому времени стоматологи успевают закончить свою работу: экстракцию зуба, лечение кариеса, протезирование и распрощаться с пациентом. Затем больные попадают в специализированные отделения, лечатся там и по различным причинам стоматолог не всегда узнает об их судьбе, соответственно, не может оценить и последствия нанесенные здоровью.
Источник: libemed.ru

Какие могут быть последствия

Для того, чтобы понять, какие последствия несет за собой инфекционный эндокардит, следует определить, о каких органах-мишенях идет речь и как именно они поражаются.

  • Сердце. Со стороны сердца могут произойти следующие отрицательные изменения: аневризма, абсцесс, инфаркт, перикардит, миокардит, аритмия, сердечная недостаточность.
  • Сосуды: аневризма, васкулит, геморрагии, тромбоз, тромбоэмболия.
  • Почки. Возможно развитие почечной недостаточности, инфаркта, диффузного гломерулонефрита, очагового нефрита и нефротического синдрома.
  • Поражение нервной системы включает в себя абсцесс, менингоэнцефалит, кисту, переходящие нарушения кровообращения мозга.
  • Легкие могут подвергнуться абсцессу, инфаркту, пневмонии и легочной гипертензии.
  • Селезенка: инфаркт, разрыв, абсцесс, спленомегалия.
  • Печень: гепатит.

Поражение может затронуть как все органы-мишени, так и некоторые из них. В целом прогноз зависит от таких факторов, как имеющиеся клапанные поражения, адекватность и своевременность проводимой терапии и так далее. Если острая форма не лечится, смертельный исход наступает приблизительно через полтора месяца, а при подострой форме через полгода. Если антибактериальная терапия носит адекватный характер, то летальность наблюдается в тридцати процентах случаев, а если происходит инфицирование протезированных клапанов, то в пятидесяти процентах случаев.

У пожилых пациентов заболевание протекает вяло. Часто оно выявляется на поздних сроках, поэтому прогноз хуже. Эндокардит инфекционного характера является одной из серьезных причин смертности среди детей. Инфекционный эндокардит у детей часто развивается из-за неправильного поведения родителей, как до беременности, так и в процессе. Для сохранения жизни, как взрослых так и детей, очень важно соблюдать профилактические меры.

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *